Местно распространенный рак простаты - это рак простаты, при котором раковая опухоль выходит за пределы самой предстательной железы и переходит уже на соседние с простатой ткани. При этом на данной стадии рак не поражает лимфатические узлы или другие органы.
К симптомам местно распространенного рака простаты можно отнести такие, как учащенное мочеиспускание по ночам, затруднение мочеиспускания, необходимость тужиться во время акта мочеиспускания, наличие крови в моче или сперме, а также боль в области поясницы, в низу спину и бедрах.
Диагностика местно распространенного рака простаты основана на таких методах исследования, как пальцевое ректальное исследование, анализ крови на ПСА и биопсия простаты.
Лечение местно распространенного рака простаты включает в себя лучевую терапию, хирургическое вмешательство (простатэктомия - удаление предстательной железы), гормональную терапию либо хирургические вмешательства для облегчения симптоматики рака простаты (ТУР).
Лечение местно-распространенного рака простаты
Лечение местно распространенного рака простаты включает в себя лучевую терапию, гормональную терапию, выжидательную тактику и оперативное лечение.
В некоторых случаях требуется сочетание указанных методов лечения.
Выбор лечения
На выбор лечения местно-распространенного рака простаты влияют различные фактоы, такие как:
общее состояние здоровья пациента,
степень рака простаты,
размер опухоли,
уровень Пса в крови
вероятные побочные эффекты лечения,
перенесенные ранее методы лечения рака простаты,
возраст пациента.
Лечить или нет?
В некоторых случаях при местно-распространенном раке простаты может применяться выжидательная тактика. То есть, лечение при этом не начинается. Это связано с тем, что часто при местно распространенном раке простаты отсутствует какая-либо симптоматика, а сама опухоль характеризуется медленным ростом. Однако, не всегда возможно оценить насколько быстро будет расти рак простаты, судя по анализу крови или биопсии.
Лечение рака простаты может сопровождаться такими побочными эффектами, как проблемы с эрекцией, недержание мочи, которые порой могут причинять пациенту больше дискомфорта, чем сам рак простаты. В таких случаях, врач может выбрать выжидательную тактику, а не хвататься сразу за лечение.
Выбор лечения местно распространенного рака простаты
Многим мужчинам с местно распространенным раком простаты обычно предлагается в качестве лечения лучевая терапия. Кроме того, проводится и гормональная терапия, обычно до начала лучевой терапии и после нее.
В некоторых случаях местно распространенного рака простаты может быть назначена только гормональная терапия. Она также применяется в случаях, когда лучевая терапия невозможна у того или иного пациента, либо когда оперативное вмешательство невозможно ввиду непереносимости общей анестезии или ввиду других противопоказаний.
У пожилых мужчин с раком простаты, в случае отсутствия симптомов рака или при наличии других сопутствующих заболеваний обычно предпочтительно не проведение лечения, а регулярный контроль уровня ПСА в крови и наблюдение за симптоматикой заболевания. Это так называемая выжидательная тактика. Она обычно применяется в случаях местно-распространенного рака предстательной железы. Основание для такой тактики служит тот факт, что рак простаты - довольно медленно растущая опухоль, а побочные эффекты от лечения могут перевешивать сам результат лечения рака.
Оперативное удаление простаты - простатэктомия - применяется далеко не у всех пациентов. В некоторых случаях после операции проводится дополнительно лучевая терапия. В некоторых случаях для облегчения мочеиспускания могут применяться техники, которые используются при лечении аденомы простаты - ТУРП (трансуретральная резекция простаты).
Плюсы и минусы лечения местно распространенного рака простаты
Врач объяснит Вам все преимущества и недостатки каждого метода лечения. В любом случае Вы можете выбирать тот или иной метод, который приемлем в Вашей ситуации.
Конечно, даже врач не может предугадать возможные побочные эффекты и осложнения лечения рака простаты. Поэтому Вам дадут полную информацию о возможных рисках, чтобы Вы были в курсе.
Гормональная терапия при местно распространенном раке простаты
Целью гормональной терапии при раке простаты является снижение уровня мужского полового гормона - тестостерона. Гормональная терапия может проводиться в виде таблеток или инъекций. В некоторых случаях это может быть хирургическое лечение - субкаспулярная орхэктомия - удаление части яичка, которое и синтезирует в организме мужчины тестостерон.
Гормоны контролируют рост и активность клеток. Для роста клеток рака простаты требуется гормон тестостерон, который вырабатывается особыми клетками яичек.
Гормональная терапия может проводиться до лучевой терапии - это так называемая неоадьювантная терапия. В некоторых случаях гормональная терапия может проводиться после лучевой терапии, при этом целью лечения является снижение риска рецидива рака (адьювантная терапия). Гормональная терапия может назначаться и сама по себе при местно-распространенном раке простаты.
Преимущества - гормональная терапия при раке простаты замедляет рост клеток рака на многие годы. Она не включает в себя никакого оперативного вмешательства или облучения радиацией, поэтому риск осложнений со стороны мочевого пузыря или прямой кишки минимален.
Осложнения гормональной терапии. Сама по себе гормональная терапия не приводит к уничтожению раковых клеток. Кроме того, среди побочных эффектов ее можно назвать увеличение груди, приливы жара, нарушения эрекции и снижение либидо.
Инъекции
Некоторые препараты как бы “выключают” продукцию гормонов, которые синтезируются гипофизом. Это так называемые аналоги гонадотропин-релизинг гормонов. К ним относятся:
госелирин
лейпролерин
трипторелин
Обычно, инъекции гормонов делаются под кожу в области живота или в мышцу. Такие инъекции проводятся раз в месяц или три месяца.
Таблетки
Другие гормональные препараты действуют путем прикрепления к рецепторам на поверхности раковых клеток. Это так называемые антиандрогенные препараты, они обычно назначаются в таблетках. К ним относятся:
Бикалутамид
Флутамид
Антиандрогенные препараты обычно назначаются в течение двух недель до первой инъекции гормональных препаратов. Это предупреждает резкое ухудшение симптоматики заболевания после первой дозы гормональных препаратов.
Побочные эффекты гормональной терапии
Разные препараты могут иметь разные побочные эффекты, поэтому важно обсудить все это с врачом.
К сожалению, в большинстве случаев гормональная терапия при раке простаты приводит обладает таким побочным эффектом, как импотенция и снижение либидо (полового влечения). По прекращении лечения эти эффекты проходят. Некоторые антиандрогенные препараты менее склонны к таким побочным эффектам, чем другие.
У половины мужчин, которые получают гормональную терапию по поводу рака простаты, отмечаются такие побочные эффекты, как приливы жара и потливость. Некоторые препараты помогают справиться с побочными эффектами гормональной терапии.
Субкапсулярная орхэктомия (удаление части яичка)
Субкапсулярная орхэктомия - это оперативное вмешательство. Смысл ее заключается в удалении части яичка. Яички - это орган, который синтезирует тестостерон - основной мужской половой гормон. Операцию можно провести под местной анестезией. В некоторых случаях проводится полное удаление яичек (билатеральная орхэктомия).
Субкапсулярная орхэктомия считается достаточно эффективным вмешательством при раке простаты у 9 из 10 человек.
Побочными эффектами такой операции являются приливы жара и нарушения потенции, то есть те же, что и для других видов гормональной терапии.
Преимуществом орхэктомии является отсутствие необходимости принимать лекарственные препараты, а следовательно позволяет избежать их побочных эффектов, например, увеличения груди. Но в настоящее время есть другие гормональные препараты, поэтому субкапсулярная орхэктомия проводится сейчас редко.
Субкапсулярная орхэктомия и гормональная терапия имеют эквивалентный эффект.
Хирургические методы лечения местно распространенного рака простаты
В лечении местно распространенного рака применяются три типа оперативных вмешательств:
радикальная простатэктомия
трансуретральная резекция простаты (ТУРП)
орхэктомия
В отличие от лучевой терапии, эффект гормональной терапии до оперативного вмешательства или после него не доказан.
Преимуществами простатэктомии является то, что она позволяет прекратить распространение рака на другие органы и ткани и полностью излечить пациента от этого заболевания (при условии, что у него нет отдаленных метастазов). Радикальная простатэктомия продлевает жизнь у мужчин с высокой степенью рака простаты, но этот метод лечения не подходит для большинства мужчин с местно распространенным раком простаты.
Риск осложнений при простатэктомии
У половины пациентов, которые перенесли простатэктомию по поводу местно распространенного рака простаты может возникнуть рецидив заболевания, и им может потребоваться дальнейшая терапия, либо лучевая, либо гормональная.
Из ста мужчин после радикальной простатэктомии у 20 возникает легкое недержание мочи. У 5 может отмечаться выраженное недержание мочи, и у половины будут проблемы с эрекцией. У каждого из 200 мужчин после 65 лет и каждого из тысячи старше 65 лет может быть летальный исход по причине осложнений операции.
Преимущества ТУРП
ТУРП - трансуретральная резекция простаты - помогает облегчить состояние пациента с раком простаты и улучшить мочеиспускание.
Риск осложнений ТУРП
При ТУРП не удаляется вся пораженная раком простата, поэтому это дает риск того, что со временем рак будет распространяться дальше. После проведения ТУРП так же есть риск недержания мочи и импотенции.
Радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия заключается в полном удалении предстательной железы. Доступ к простате может быть получен либо классически через разрез в низу живота, либо через разрез в области промежности. Целью простатэктомии является полное удаление пораженной раком простаты. Эта операция применима далеко не у всех мужчин с местно распространенным раком простаты.
Одним из частых осложнений радикальной простатэктомии является импотенция. В некоторых случаях эта операция может привести к недержанию мочи. В некоторых случаях возможно выполнение простатэктомии с сохранением нервных пучков, которые отвечают за потенцию, но, к сожалению, при местно распространенном раке простаты такое не всегда выполнимо.
Предсказать, какие именно осложнения после операции могут возникнуть у того или иного пациента и в какой степени невозможно, поэтому следует заранее обсудить с врачом риск возможных осложнений.
Хотя при радикальной простатэктомии проводится удаление всей простаты, пораженной раком, это не может гарантировать отсутствие рецидива опухоли в том же месте при местно распространенном раке простаты. В случае рецидива обычно проводится лучевая терапия. При этом облучению подвергается более обширная область, что может вызвать больше побочных эффектов.
Лапароскопическая простатэктомия
Лапароскопическая простатэктомия - это малоинвазивный метод лечения, при котором хирургу не требуется делать никаких больших разрезов. Проводится всего лишь 4-5 маленьких разрезов по 1 см внизу живота. Весь ход операции проводится с помощью контроля видеокамеры и все изображение передается на монитор.
После небольшого разреза в стенке живота в брюшную полость вводится углекислый газ. Далее через другой разрез вводится миниатюрная видеокамера. Через другие миниразрезы вводятся режущие инструменты, с помощью которых и проводится удаление простаты и окружающих ее тканей.
Большинство исследований подтверждает, что лапароскопическая простатэктомия так же эффективна, как и традиционная открытая простатэктомия.
После простатэктомии
После операции простатэктомии пациент какое-то время находится в специальной палате. Если операция проводилась через абдоминальный доступ (то есть, была проведена радикальная простатэктомия), то обычно оставляется трубка в мочевом пузыре, которая вводится в него через рану на животе, и обычный мочевой катетер. Кроме того, в самой ране может оставаться маленькая пластиковая трубочка для дренажа отдела. После операции обычно бывает боль, которую подавляют обезболивающими.
Послеоперационный период может длиться до 10 дней. Для избегания скопления крови в мочевом пузыре он промывается через оставленную в нем трубочку фурациллином. После лапароскопической простатэктомии послеоперационный период еще короче.
Катетер в мочевом пузыре после операции остается в течение 2-3 недель, чтобы уретра смогла нормально зажить.
Побочные эффекты и осложнения после радикальной простатэктомии
Основными побочными эффектами операции радикальной простатэктомии являются импотенция и недержание мочи.
Проблемы с эрекцией после операции радикльной простатэктомии могут быть вызваны повреждением артерий или нервов, отвечающих за поток крови в кавернозные тела полового члена. Зачастую необходимость радикального вмешательства для удаления всех раковых клеток ведет к невозможности избежать повреждения указанных структур.
У мужчин моложе 60 лет, которые перенесли простатэктомию с сохранением нервов, риск нарушений эрекции составляет 50% или более. У мужчин в возрасте старше 70 лет риск импотенции равен 80% и выше, если не используется техника с сохранением нервных волокон.
Предстательная железа продукцирует так называемый сок, который в норме смешивается со спермой. Удаление простаты делает невозможным эякуляцию, поэтому неизбежным эффектом простатэктомии является мужское бесплодие.
Однако, до операции можно провести криоконсервирование спермы (“заморозку”), что дает возможность в будущем такому мужчине прибегнуть к экстракорпоральным методам оплодотоврения (ЭКО). После простатэктомии с сохранением нервов мужчина способен испытывать оргазм, но, как уже сказано, эякуляции не будет.
Реже встречаются осложнения со стороны мочеиспускания. Обычно, в первое время после удаления мочевого катетера у большинства пациентов отмечается легкое недержание мочи, но постепенно оно прохожит само. Через 1 год после операции у каждого пятого мужчины (то есть, 20% пациентов) отмечается периодическое подтекание мочи. В некоторых случаях может потребоваться ношение специальных подушечек, но полное недержание мочи после радикальной простатэктомии встречается очень редко.
Другим редким осложнением радикальной простатэктомии является склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) - при этом мочевой пузырь утрачивает способность сокращаться. Это осложнение легко корректируется малоинвазивной операцией дилатации шейки мочевого пузыря.
У некоторых мужчин после простатэктомии может в течение нескольких месяцев отмечаться диарея или запоры.
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП)
ТУРП - это малоинвазивная операция. Она проводится с целью удаления части простаты, которая сдавливает мочеиспускательный канал. Суть трансуретральной резекции простаты заключается в том, что в уретру вводится тонкий гибкий зонд, на конце которого имеется миниатюрная камера и лампочка. На конце зонда имеется специальная петля, которая позволяет резерцировать ткань. Этой петлей врач как бы срезает внутреннюю часть простаты, расширяя просвет уретры, и восстанавливая отток мочи.
Такая операция обычно проводится под общей анестезией или эпидуральной анестезией. При эпидуральной анестезии пациент остается в сознании, а само тело ниже уровня пупка ничего не чувствует. Преимуществом этой анестезии является отсутствие осложнений, характерных для общего наркоза.
Стоит понимать, что ТУРП не способна избавить пациента от рака, так как сама пораженная предстательная железа остается на месте, а удаляется лишь часть ее, для облегчения состояния пациента - восстановления мочеиспускания.
После ТУРП
После ТУРП пациент в течение трех - четырех суток остается в клинике. Обычно на некоторое время в уретре оставляется мочевой катетер, чтобы стенка уретры смогла зажить. В первое время в моче может определяться кровь со сгустками. Это нормально.
Ежедневно, пока в уретре находится катетер, он промывается фурациллином. Это делается для профилактики засорения катетера сгустками крови и с целью избежать инфекции. Через некоторое время катетер удаляется. В первое время после удаления катетера может ощущаться затруднение в мочеиспускании. Некоторые пациенты могут испытывать небольшое недержание мочи после ТУРП.
В некоторых случаях может потребоваться оставить катетер в уретре на несколько дней и после выписки из клиники.
После операции ТУРП пациенту назначаются обезболивающие, а также антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
Одним из возможных осложнений ТУРП может быть такое явление, как ретроградная эякуляция - попадание спермы во время эякуляции в мочевой пузырь. Данное осложнение встречается у 20% мужчин, перенесших ТУРП. Само по себе оно безвредно, но ведет к возникновению мужского бесплодия.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук
Это один из новейших методов лечения заболеваний простаты, в том числе и рака. На сегодняшний день, данный метод пока что проходит клинические испытания в США.
Суть лечения при этом заключается в том, что на ткань простаты оказывается воздействие сфокусированный ультразвук высокой интенсивности. В результате его воздействия ткань простаты нагревается и разрушается. При этом соседние ткани не затрагиваются и остаются целыми. Этот метод лечения применяется в основном при локализованных опухолях простаты, кроме того, он может использоваться и в лечении аденомы простаты.
Техника операции похожа на ТУРП - вводится тонкий и гибкий зонд, на конце которого имеется миниатюрная видеокамера и ультразвуковой излучатель. При необходимости вмешательство можно повторить. После процедуры остается уретральный катетер на 1 неделю. Среди осложнений и побочных эффектов процедуры применения высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука отмечается импотенция (1 - 7%).
Криохирургия в лечении рака простаты
Криохирургия - один из новейших малоинвазивных методов лечения опухолей, который имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными методами лечения рака.
Криохирургия основана на воздействии очень низкими температурами на ткань рака. При этом сама техника операции похожа на остальные эндоскопические метода при лечении рака простаты. В уретру вводится тонкий гибкий зонд, на конце которого имеется головка, позволяющая заморозить участок пораженной ткани в течение очень короткого времени.
Это приводит к некрозу ткани, а при оттаивании омертвевшие участки легко удаляются.
Показания к криохирургическим вмешательствам:
Невозможность проведения радикальной простатэктомии или лучевой терапии вследствие сопутствующих заболеваний;
Если опухоль поражает только простату, не переходя на соседние ткани и органы (степень Т3 и ниже);
Неэффективность лучевой терапии;
Пожилой возраст пациента.
Криохирургическая операция - криоабляция - проводится под обычно под общей анестезией или эпидуральным наркозомю. Весь ход операции проводится под контролем трансректального ультразвука, что позволяет хирургу контролировать введение криозонда. Врач проводит 5 - 8 введений криозонда в определенные области опухоли простаты. После этого в зонд вводится криоагент - жидкий азот или аргон со сверхнизкой температурой -40ºС. Для того, чтобы избежать холодового ожога здоровых соседних тканей, используются специальные термосенсоры, которые также вводятся в области промежности, они позволяют контролировать температуру внутри простаты и в тканях вокруг нее.
После заморозки участок ткани размораживается, и ткань оказывается омертвевшей. Такой цикл заморозки опухоли и оттаивания повторяется, после чего зонд извлекается. Криоабляция простаты занимает около 2 часов.
Послеоперационный период при криоабляции простаты короткий. Больной может быть выписан уже в день вмешательств, поэтому можно считать процедуру криохирургии амбулаторной. Обычно на пару недель оставляется уретральный катетер.
Недавние исследования показывают, что у 97 % больных после криоабляции в случае локализованных форм рака простаты рецидив рака отмечается через год, и 82 % - в течение последующих 5 лет. В случае рецидива рака криоабляция может быть повторена.
Осложнения криохирургческих вмешательств при раке простаты в принципе такие же, что и после других малоинвазивных вмешательств на предстательной железе.
